TJ-MT condena cooperativa médica por negativa de cobertura de custos de materiais cirúrgicos

A 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso condenou, por unanimidade, uma cooperativa médica a pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais a uma paciente devido à negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários para um procedimento.

A decisão reformou parcialmente a sentença de primeira instância, que havia excluído a condenação por danos morais. A mulher, diagnosticada com hérnia discal lombar, necessitava de cirurgia e teve o procedimento autorizado pela cooperativa médica.

A operadora do plano de saúde, todavia, negou a cobertura dos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico, frustrando as expectativas da paciente de alívio das dores intensas e limitações de movimento.

Em primeiro grau, o juiz havia inicialmente determinado que o plano de saúde custeasse o tratamento, mas excluiu a condenação por danos morais.

O TJ-MT, ao analisar o recurso da paciente, reformou a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e condenando a cooperativa ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.

Abusos e transtornos

O relator do caso, desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, destacou que a negativa da cooperativa médica em custear os materiais necessários para a cirurgia, mesmo com o procedimento autorizado, configura conduta abusiva e causa transtornos, angústia e abalo psicológico à paciente, especialmente em um momento de fragilidade devido à sua saúde.

Em seu voto, o magistrado registrou que “não é demais ressaltar que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.”

O desembargador lembrou que os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

“Veja que a recorrente (paciente) experimentou evidente sofrimento físico e psíquico decorrente da conduta da recorrida e o indevido prolongamento da situação de dor, aliado à necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento, caracteriza violação à dignidade da parte autora, ensejando reparação por dano moral.”

Além disso, citou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a negativa de cobertura de materiais necessários para procedimentos cirúrgicos prescritos por médicos. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MT. 

Processo 0005688-75.2016.8.11.0041